Geburtsdatum
Beruflicher WerdegangHier bitte im Kommentarfeld Ihre jetzige Tätigkeit (und falls relevant Ihre früheren Berufe) angeben. Bei Ihrer jetzigen Beschäftigung bitte angeben in welchem Ausmaß Sie im Moment tätig sind.
Liegen bei Ihnen aktuell seelische bzw. psychische Störungen vor?Bitte nennen Sie eventuelle Diagnosen im Kommentarfeld. Bitte fügen Sie auch hinzu ob es sich um eine psychiatrische oder psychotherapeutische Diagnose handelt.
(z.B. Depressionen, Angststörung, Schlafstörungen)
Sind Sie aktuell in psycho-therapeutischer Behandlung?Wenn ja, schreiben Sie bitte in das Kommentarfeld seit wie vielen Monaten Sie die Therapie begonnen haben.
Nehmen Sie Psychopharmaka?Bitte tragen Sie verschriebene oder selbstverordnete Medikamente in das Kommentarfeld, wenn ja.
Gibt es aktuell signifikante körperliche Erkrankungen?Falls Sie im Moment erkrankt sind, beschreiben Sie die Erkrankung bitte kurz.
Partnerschafts- und WohnsituationBitte erläutern Sie kurz ihre aktuelle Partnerschafts- / Wohnsituation
z.B.: Seit 16 Jahren in Partnerschaft, seit 12 Jahren verheiratet, seit 3 Monaten getrennt lebend; drei Kinder, weiblich (9,13), männlich (15)
MotivationslageBitte geben Sie an, wer die Idee für dieses Coaching hatte